4세대 실손 보험 I 구조와 특징, 가입주기, 유의사항 등 알아보기!!

INTRO

4세대 실손보험도 잘 모르는데 5세대 보험이 나온다는 소식에 많이 혼란스러우실 텐데요. 기존 실손보험에 가입했거나 새로 가입을 고려하는 사람에게 고민일 수 밖에 없습니다. 올해 말 출시 예정인 5세대 실손보험을 앞두고 4세대 실손보험의 구조와 특징, 유의할 점까지 알아보겠습니다.

 

▤ 목차

4세대 실손보험

01. 부담 완화

- 4세대 실손보험은 1, 2 세대 대비 보험료가 절반 이하로 낮아짐

- 같은 세대라 하더라도 보험료는 개인마다 차이가 있음

- 높은 보험료에 부담을 느끼던 구세대 실손 가입자라면 4세대의 경제적인 보험료가 꽤 매력적으로 다가올 수 있음

02. 달라진 보장 구조

- 기존 실손보험을 입원/통원을 기준으로 보험료를 산정했지만, 4세대는 급여/비급여를 기준으로 항목을 구분

- 이 기준에 따라 자기부담금도 달라지며, 상품 구성은 기본형, 특약형, 3대비급여로 크게 세 가지

- 연령 외 보험료 상승과 과잉 진료를 방어하기 위해 보험료 할인 및 할증을 도입

기본형 (급여 보장)

특약형 (비급여 보장)

3대 비급여 (도수치료, 비급여 주사, MRI/MRA)

*급여: 건강보험이 적용되는 치료(입원, 외래, 처방 등)

*비급여: 건강보험이 적용되지 않는 치료(도수치료, 비급여 주사, MRI·초음파 등)

 

보험료 할증·할인 제도

☞ 4세대 실손의 보험료는 매년 보험료가 갱신되고, 5년마다 재가입

☞ 이때 보험료 할인 또는 할증 제도가 적용

- 비급여 청구 이력 없음 (2년간): 보험료 10% 할인

- 비급여 청구액 100만 원 이상: 보험료 최대 300% 할증

 

참고로, 할증은 한 번 적용됐다고 계속 유지되는 것이 아니며, 매년 새롭게 판단되기 때문에, 향후 병원 이용 패턴에 따라 보험료가 바뀔 수 있습니다. 건강한 생활을 유지하는 사람이라면 매우 유리한 구조라는 점!

 

도수치료나 비급여 항목을 자주 이용하는 경우, 치료 목적임을 의사 소견서로 증명해야 하는데요. 치료 목적이 확실하다면 문제 없이 통과 됩니다. 보장 범위가 넓어진 부분도 있는데요. 치료 목적의 급여 항목이라면, 기존에 보장이 어려웠던 비만, 불임, 습관성 유산, 여드름, 일부 한방 첩약 치료까지 4세대 실손으로 보장받을 수 있어요.

 

보험 재가입 주기

- 3세대까지는 15년 단위 재가입이었지만, 4세대는 5년 단위로 재가입(의료 환경에 대응하기 위함)

- 새로운 질병 코드나 치료 방법이 등장했을 때 보험 조건을 조정하기 어렵다면 소비자도 손해를 봄

- 이 부분을 좀 더 유연한 대응을 위해 재가입 주기를 줄이게 됨

 

5세대 실손 대비

- 5세대 실손보험의 구체적인 내용은 아직 확정되지 않았지만, 보험료는 더 낮아지고 자기부담 비율은 높아질 가능성이 제기

- 중요한 건, 본인의 의료비 사용 패턴에 따라 어느 세대의 실손이 더 유리한지를 판단하는 것

 

예로, 2021년 기준 우리나라 개인이 부담한 연간 의료비 평균 금액은 96만 원인데요. 자신이 1년 동안 보험에 청구한 금액이 연간 의료비 평균 금액(96만 원)보다 낮다면 보험료가 저렴한 실손보험으로 갈아타는 게 유리할 수 있습니다. 만약 1년 동안 평균 이상의 의료비를 부담하고 있다면 자기 부담 비율이 낮은 기존 실손을 유지하는 게 나을 수 있습니다.

 

END

지금까지 4세대 실손보험의 구조와 특징, 가입시 유의사항까지 알아보았습니다. 4세대 실손보험은 보험료 부담을 낮추는 데 집중된 구조이지만, 비급여 항목 이용이 많다면 할증 위험이 따를 수 있다는 점! 다가올 5세대 실손을 앞두고, 지금 내가 어떤 실손에 가입해 있고 어떤 치료 이력을 갖고 있는지를 점검해 보는 것이 좋을 것 같습니다. 필요하다면 정액형 보장보험으로 의료비 공백을 대비하는 것도 현명한 선택이 될 수 있습니다.

 

 

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