5세대 실손보험 I 헷갈리는 실손보험 5세대 확실하게 알아보기! (1편)

INTRO

25년 1월에 공개된 실손의료보험 개혁안(실손보험 5세대)을 두고 논란이 계속 발생하고 있는데요. 5세대 실손보험은 중증과 경증을 구분히 중증 중심의 상품을 내놓은 것이 핵심이라고 합니다. 헷갈리는 '5세대 실손보험'에 대해 좀 더 자세하게 알아보도록 하겠습니다.

 

▤ 목차

5세대 실손보험 특징

의료비 가운데 급여 항목은 건강보험이 적용되는 것이다. 환자 본인이 일부를 지불하고 나머지는 건강보험공단이 지원한다. 반면 비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않는 항목이다. 모든 의료비를 환자가 부담한다는 얘기다. 실손보험은 급여든 비급여든 ‘환자 부담 치료비’에 대해 보장해주는 상품이다. 가입 시기에 따라 1~4세대로 나뉜다.

 

앞으로 나올 5세대 실손보험은 중증과 경증 질환자로 구분해 자기부담률을 차등화한다. 심각한 병을 앓고 있는 환자는 보험사로부터 보상을 더 많이 받도록 하고 비교적 가벼운 질환의 보상은 줄이는 식이다.

 

특히 정부는 경증 질환자의 비급여 보장에 대해 큰 폭의 수정을 예고했다. 자기부담률을 30%에서 50%로 확대하고 보장 한도는 현행 5000만원에서 1000만원으로 줄이는 방안이다. 통원치료도 회당 최대 20만원에서 1일 20만원으로 보장 한도를 축소한다. 입원 치료도 회당 300만원의 한도 제한을 둔다. 반면 중증 가입자에게는 기존 보장 한도인 5000만원과 자기부담률 20~30%가 유지된다.

 

관리급여 신설

과잉진료와 의료쇼핑으로 보험금 지급이 급증하며 제도 지속에 경고등이 켜진 상태다. 당장 필요한 의료 행위는 아닌데도 비싼 비급여 항목을 이용하는 가입자들로 인해 보험사들의 보험금 지급이 늘어나고 있다. 4개 대형 보험사 기준 실손보험 가입자의 상위 9%가 전체 실손보험금의 약 80%를 지급받고 있다. 반면 가입자의 65%는 지급보험금이 ‘0원’이다(금융위원회 ‘실손보험 개혁방안’).

 

정부는 ‘관리급여’를 신설해 비급여 진료 남용을 막겠다는 계획이다. 구체적인 항목은 확정되진 않았다. 비급여 중 진료비 규모가 큰 도수치료, 체외충격파치료, 영양제 주사 등이 관리급여로 선정될 것으로 보인다. 관리급여로 선정된 진료는 건강보험공단 체계로 편입돼 가격통제를 받게 된다. 그간 이 항목들은 비급여다 보니 의사 재량권에 따라 값이 매겨져 병원마다 비용 차이가 컸다. 예컨대 도수치료 비용(2024년 기준)은 평균 10만원, 최고 28만원으로 집계됐다.

 

정부가 도수치료 등 비용을 크게 낮출 것이란 해석이 우세하지만 아직 정해진 건 없다.

 

도수치료 가격 상승 or 하락

현재는 도수치료가 비급여로 진료비 전액을 환자가 부담한다. 이후 실손보험을 가입한 환자라면 보험사로부터 진료비를 보장받는다. 4세대 실손보험 가입자는 비급여 진료의 자기부담률이 30%다. 도수치료 비용이 10만원 나왔다면 3만원은 환자 본인이 내고 7만원을 보험사가 보상한다는 것이다. 자기부담률이 10~30%인 2·3세대 가입자는 1만~3만원만 부담하면 되고 자기부담률이 거의 없는 1세대는 약간의 통원비만 지불하면 된다.

 

도수치료가 관리급여로 선정돼 가격이 10만원으로 책정되고 높은 본인부담률(90~95%)이 적용된다면 병원에서 청구된 영수증(10만원)은 같지만 환자의 실제 부담은 크게 늘어난다.

 

관리급여 진료비 부담률을 건강보험 10%, 본인 90%로 가정하면 도수치료 비용 총 10만원에서 1만원은 건강보험공단이, 9만원은 환자 본인이 부담한다. 이후 환자가 실손보험을 청구하면 9만원 중 9000원(10%)만 보험사에서 보장해 환자가 부담하는 최종 비용은 8만1000원(90%)이 된다. 5세대는 경증환자 급여 진료비의 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용하기 때문이다(예정). 건강보험 부담률이 5%, 본인부담률 95%가 되면 총 10만원의 치료 비용에서 건강보험이 5000원, 환자 본인이 9만250원, 실손보험이 4750원을 부담하는 구조가 된다.

 

실손보험이 있더라도 도수치료의 경우(10만원 가정) 환자가 부담하는 최종 비용이 현재 1만~3만원에서 8만1000원이나 9만250원으로 뛰게 되는 셈이다. “정부가 나서 보험사만 배불려 주는 정책”이라는 비판이 나오는 대목이다.

 

비급여 항목 명칭, 가격 표준화

보장 대상이 아니었던 임신·출산을 신규 보장 항목에 추가할 전망이다. 제왕절개, 유착방지제 등 건강보험 본인부담률이 높은 치료도 앞으로는 보험금을 받을 수 있다.

 

실손 청구가 많고 보험금 지급 분쟁이 빈번한 10대 비급여 항목은 금융당국의 분쟁 조정 기준을 신설한다. 10대 비급여 항목에는 △백내장 △비급여 주사제 △척추 수술 △재판매가능치료재료 등이 포함될 것으로 보인다.

 

일부 항목에 대한 병행 진료(혼합진료) 금지도 추진한다. 미용·성형 목적으로 비급여 진료를 하면서 동시에 실손보험 청구를 위한 급여 진료를 함께하면 급여 진료 부분도 환자가 모두 부담하게 된다.

 

비급여 진료에 대해 가격과 명칭을 표준화한다. 예를 들어 일부 병의원에서 ‘신데렐라 주사’로 불리는 비급여 주사제를 주성분 기준으로 ‘티옥트산 주사’로 표기하도록 하는 방식이다.

 

END

2편에서는 1·2세대 실손보험 재매입 논란부터 5세대 실손보험 가격가지 알아보도록 하겠습니다.

 

 

5세대 실손보험(2탄) ☞

 

 

 

※ 본 내용의 출처는 '한경비즈니스'이며, 개인 지식 및 정보 공유를 위해 작성 되었습니다. (그래픽, 송영 기자)

 

 

 

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